Медицина – Здоровье для всех

Приступив к переливанию, подмечайте за больным , чтобы не пропустить допустимых признаков трансфузи-онной реакции.Проявленияприняло значительных трансфузионных реакций по АВО-систе-ме дюжинного развивается проворно и течет тяжело. У пациен¬тов, зарабатывавших трансфузии в прошлом, реакции вследствие вторичной экспозиции маленьким антигеном плотно протекают беглого и могут возникать в поздние сроки.У бодрствующего больного признаки и симптомы могут вклю¬чать:тревога или взволнованность ;боли в грудной клетушке , боку или пояснице;тахипноэ, стесненность дыхания;гиперемию и горячку ;появление сыпи или крапивницы.У пациентов под наркозом симптоматика может иметься смазанной, однако может подсоединять :гипотензию;тахикардию;бронхоспазм;гемоглобинурию;кровоточивость слизистых и тканей в ране вследствие раз¬вития две;крапивница или отечность слизистых оболочек, какой-никакой могут замерзнуть очевидными посланном удаления операционного белья.условии с кажись признакамиАллергические реакции или анафилаксия (см. обстоятельство 11, Ана-филаксия и анафилактоидные реакции).Бронхоспазм вследствие вторых причин (см. обстоятельство 24, Брон-хоспазм).Трансфузия бактериально загрязненных крови или жидкостей для в/в введения.Септический шок, зажженный грамнегативной растительностью .Коагулопатия или другие основания ДВС.РДСВ.Отек легких из-за избыточной трансфузии.чисто действоватьтащи подозрении на трансфузионную реакцию немедленно останови¬те трансфузию препарата крови.двукратно проверьте идентификацию пациента и препарата крови, соотнеся их с сопроводительным документом из банка крови о процедуре подбора. Для последующего тестирования на совместимость любойавантюрный препарат крови должен иметься сохранен. проинформируйте хирурга о том, будто , возможно, вырабатывает трансфузион-ная реакциятащи тяжелой симптоматике обратитесь за помощью:

принимайтесь охлаждение:определите температурные датчики (пищеводный, назализованной , в мочевом пузыре);выделываете поверхностное остывание льдом или водой;в/в вводите остуженные растворы;промывайте желудок или прямую рукав холодными ра¬створами;проанализируйте возможность остывания при подмоге пе-ритонеального лаважа или АИК:ПРЕКРАЩАЙТЕ ОХЛАЖДЕНИЕ, КОГДА ТЕМПЕРА¬ТУРА трупы ДОСТИГНЕТ 38°С.Введите НСОд” в начальной дозе 1—2 мэкв/кг; потом руководствуй-тесь данными ГАК.Корригируйте гиперкалиемию (см. условие 33, Гиперкалиемия). Инфузия жидкости. Фуросемид в/в, 5—20 мг. В/в глюкоза и инсулин. Корригируйте миокардиальные аритмии.Коррекция метаболических неправильностей обычно ведет к кор-рекции аритмии. Прокаинамид в/в, 3 мг/кг, до максимальной дозы в15 мг/кг, обнаруживает препаратом предпочтения . Безопасен для применения лидокаина в/в, 1—1,5 мг/кг. найдете мочевой катетер.неси снижении мочеотделения или симптомах миоглобину-рии приближайте диурез:маннитол в/в, 0,5—1 г/кг (с учетом 3 г маннитола, держать в каждом флаконе дантролена);фуросемид в/в, 5—20 мг;рост темпа инфузии жидкостей.пошлите в лабораторию пробы крови на:креатинфосфокиназу;плазменный К^ ПВ, ЧТВ, численность тромбоцитов.тащи наличии ЦВД катетера исследуйте газы перемешанной венозной крови.ЗГ сопровождается:видимой венозной десатурацией (норма 0^ для смешанной венозной крови 70—80%);увеличением рСО. перемешанной венозной крови (нор¬ма — 46 мм рт. ст.).посланном стабилизации состояния переводите больного в филиал интенсивной терапии.скрупулезно наблюдайте за возможными приметами воз¬вратной ЗГ.воспроизводите введение дантролена 4 мг/кг/день дробными дозами в направление 48 ч и прекратите вступление при отсут¬ствии задних симптомов.посланном стабилизации состояния и экстубации пациента пе¬реходите на пероральное предисловие дантролена. извещайте пациента о происшедшем, представляйте ему вынашивать браслет с информацией о данном обстоятель¬стве анамнеза и устремите его на консультацию к спе-циалисту.ОсложненияГипотермия вследствие лишнего охлаждения. незаконные эффекты приложения дантролена:мышечная слабость;

гипоксемия;гиперкапния.обстоятельству с будто признакамиразворочав манжеты ЭТТ.Рассоединение либо вторая значительная утечка в наркозном ды-хательном абрисе или наркозном аппарате (см. обстановку 57, Значительная утечка из наркозного дыхательного линии ).Прекращение централизованной подачи О, (см. обстоятельство 56, Прекращение централизованной подачи 0^.ровно действоватьудостоверьтесь в классичности диагноза.сообщитесь на шелковую вентиляцию, испытайте податливость беглых и наркозного дыхательного очертания в процессе вентиляции.Пощупайте наружный баллон манжеты ЭТТ, чтобы про¬верить напор в манжете. возмещайте утечку наркозного дыхательного абриса :увеличьте FiO, до 100%.тащи наличии утечки увеличьте подачу свежего газа в нар¬козный дыхательный контур. сообщайте хирурга.тащи необходимости высвободите доступ к дыхательным дорогам .Если дыхательные пути отрывают в поясу операции или около нее, застопорьте операцию и прикройте ранение сте¬рильным материалом.осуществите прямую ларингоскопию для дефиниции поло¬жения ЭТТ.передвинете или отдайте ЭТТ в трахею. Если репозиция или реинтубация трудновыполнимы,немедля начните масочную вентиляцию больного 100% FiO^, если насыщение О, меньше 95%;после наибольшей оксигенации попробуйте реинтуби-ровать больного . При неосуществимости поддерживать адекватную оксигена-цию активно переходите к транстрахеальной струйной вентиляции или крикотиреотомии. Если пациент несвеже на боку или личностью вниз, кликните на подмога ;если сатурация 0^ небольшого 95% или нет кривая кон¬центрация СО, на капнографе:неси положении больного на боку попытайтесь его переинтубировать;в остальных эпизодах срочно вращайте пациента на спину для масочной проветриванию или реинтуба-ции;если насыщение 0^ больше 95% и на капнографе грызть кривая:продолжайте вентилировать вручную малыми объе¬мом и давлением;если есть стреляные помощники, взвесьте возможность фиброэндоскопии для указания диагноза и репо¬зиции ЭТТ.Если интубация больного была затруднена в начале операции, крикните на подмога :поддерживайте масочную вентиляцию 100% FiO,;выучите оборудование, нужное при нелегкой ин¬тубации (см. условие 7, Трудная интубация трахеи};тащи невозможности реинтубировать пациента, заподозрите об альтернативных вариантах:транстрахеальная струйная проветривание ;

Если восстановление мышечного тонуса посланце операции задержано , исследуйте ГАК.ОсложненияЗатрудненная реверсия недеполяризующих мышечных релаксантов. Гипокалиемия, миокардиальные аритмии или остановка сердцаиз-за избыточного темпа возмещения К^ Боль и тромбофлебит в поясе в/в инфузии тащи использованиинецентральных вен для возмещения К^знакомить литератураHirsch I. A., Tomlinson D. L., Slogoff S. et al.: The overstated threat ofpreoperative hypokalemia. Anesth. Analg. 67:131, 1988. Levinsky N. G.: Fluids and electrolytes, p. 278. into : Wilson J. D., Braunwald E.,Isselbache K.J.et al.(eds): Harrison s ethics of interior Medicine.12th Ed. McGraw-mound , New York, 1991.Vaughan R. S.: Potassium in the perioperative era . Br. J. Anaesth. 67:194, 1991. Vitez Т. S., Soper L. E., Wong К. С., Soper P.: continual hypokalemia and intraoperative dysrhythmias. Anesthesiology. 63:130, 1985.36. ГИПОНАТРИЕМИЯ И ГИПООСМОЛЯЛЬНОСТЬдефиниция Гипонатриемией (гипоосмоляльностью) называется снижение величины Na+ плазмы (слабее 130 мэкв/л) и(или) необычно низкая осмоляльность плазмы (небольшой 270 мосм/л).ЭтиологияГемодилюция. понижение экскреции воды почками.Псевдогипонатриемия (нормальный уровень Na+ тащи нормальной или повышенной осмоляльности).типические случаиЦистоскопические операции:абсорбция гипотонического орошающего раствора веноз¬ной системой предстательной цепи ;гиперглицинемия из-за применения глицинсодержа-щего орошающего раствора :обычно течет как Псевдогипонатриемия, так как ос¬моляльность плазмы может иметься близкой к норме. Инфузия гипотоничных растворов , особенно Г5В. Повреждение механизма бегло экскреции воды почками:хроническая почечная недостаточность;пролог лекарств:окситоцина;нспп;тиазидовых диуретиков.уменьшение почечного кровотока в отношения с высокий операцией. СНСАГ.Психогенная полидипсия.

гипертиреоидизма;феохромоцитомы;в/в инфузии заражать жидкостей или кровезаме¬нителей;непроизвольного перегрева обогревательными устрой¬ствами.Повреждение гипоталамического середки температурной регуля¬ции.Лекарственные реакции, требующие тахикардию или гипер-термию (нейролептический злокачественный синдром, инги¬биторы МАО, кокаин, атропин, скополамин). рост концентрации СО^ в конце выдоха вследствие дру¬гих оснований (см. обстоятельство 27, Гиперкарбия}.чисто действоватьЕсли есть подозрение на ЗГ,уверьтесь в строгости диагноза ЗГ:проконтролируйте ЭКГ (густоту сердечных купюр , аритмии);проконтролируйте насыщение О,;проконтролируйте СО^ в конце “выдоха и ее изменения в ответ на гипервентиляцию;проконтролируйте температуру, тащи необходимости найдите тем-пературный датчик, назначите на ощупь температуру кожуры и абсорбера СОудля выявления комбинированного респираторного и ме¬таболического ацидоза наберите опыт на ГАК.неси неясности диагноза правильнее идти из необходи¬мости коррекции ЗГ.Если диагноз ЗГ подтвержден. обнародуйте тревогу по ЗГ:осведомите хирургов и медсестер, застопорите операцию на¬сколько допустимо быстрее;адресуйтесь за поддержкой ;просите особую укладку для ЗГ.отключите подачу ингаляционных анестетиков и N^O, предоставьте боль¬ному 100 % 0^.Пользуйтесь кислородным баллоном и самораздувающим¬ся мешком для проветриванию пациента. Если нет самораздувающегося мешка, давайте О, с очень большой скоростью газотока и проветривайте пациента дыхательным мешком спустя новый дыхательный контур. Выделите специального народ для гипервентиляции па¬циента.Выделите одного или несколько публика для приготовления дантро-лена. использование дантролена обнаруживает жизнеспасающим и дол-жно господствовать над полными остальными поддерживающими ме-рами.Дантролен поступает в виде лиофилизированного порош¬ка; всякий флакон держит 20 мг дантролена и 3 г маннитола. содержание каждого флакона следует разве¬сти 60 мл стерильной воды. Для ребенка большого возраста или взрослого потребуется много флаконов. вколите дантролен в/в, 2,5 мг/кг.По необходимости заводите дополнительные дозы дантро¬лена, титруя по плотности сердечных купюр , ригид¬ности мышц и температуре, до максимальной общественной дозы в 10 мг/кг. Если температура по-древнему повышена, принимайтесь охлаждение:

диаметра.Профилактикараскрытие пациентов с состояниями, предрасполагающими к повреждению ЦНС.врачевание пациентов с корригируемыми нездоровыми со¬стояниями.Мониторирование больных из группы риска с приме¬нением более совершенного интраоперационного обору¬дования:ээг;зажженные потенциалы;ТПЭхоКГ.скрупулезно укладывайте больного .Избегайте крайней ротации или сгибания шеи. Адекватно поддерживайте кость пациента, резать в позе сидя; не допускайте тракций спинного мозга и шеи.помогайте адекватное перфузионное давление интеллекта : изме-ряйте кровяное натиск на величине мозга, если пациент нахо¬дится в положении с приподнятой главой . Соответствующим типом лечите больного с увеличенным ВЧД:сторонитесь обструкции венозного оттока от мозга;помогайте голову в приподнятом позе ;вентилируйте больного , поддерживая артериальное рСО^на уровне 25—35 мм рт. ст. чуждайтесь нейроаксиальной регионарной анестезии у больныхкоагулопатиями.чурайтесь применения микрокатетеров для долгой спиналь¬ной анестезии (в США этот метод значительнее не зашибает одобре¬ния Управления Америкам по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов).ПроявленияПовреждения мозга могут проявляться в:задержанном пробуждении посланце наркоза (см. обстановку 45, Послеоперационные трансформации сознания} , новоиспеченном фокальном моторном или сенсорном дефиците. Если имеет пост субарахноидальное кровоизлияние, па¬циент в сознании может жаловаться на головную боль, интенсивность шеи или неврологический недостача . ПСМ может проявляться в:моторном или сенсорном дефиците в дерматомах, соответ¬ствующих величине повреждения;крепком сохранении величины спинального или эпидураль-ного организации по финале расчетного периода действия туземного анестетика;синдроме конского задолженности .Потере проверки над сфинктерами прямой шланга и мочевого пузыря.условия с кажись признакамиНеадекватная реверсия нейромышечных релаксантов (см. Ситуа¬цию 46, приостановка восстановления дыхания

WilsonJ.D., BraunwaldE.,IsselbacherK.J.et al. (eds): Harrison s values of inner Medicine,12th Ed. McGraw-tor , New York, 1991.40. ОЛИ ГУРИЯдефиниция Олигурией называется темп мочеотделения менее 0,5 мл/кг/ч.Этиологияпонижение почечной перфузии. увеличенная секреция вазопрессина. Первичная почечная недостаточность. Обструкция или нарушение целостности мочевыводящих путей.характерные случаиХирургические манипуляции, объединенные со высокой крово-потерей или сдвигами жидкостного баланса:неадекватная инфузионная терапия. Стимуляция продукции вазопрессина анестезией или операцией:хирургический стресс;использование наркотиков или других медикаментов ;вентиляции с положительным напором или применени¬ем пдкв.модификацию кровотока в почечных артериях и аорте:наложением зажима на аорту (больше или небольшого почечных артерий);стенозом почечных артерий. больные с ЗСН или миокардиальной дисфункцией.больные с почечной недостаточностью. Операции на мочевом пузыре и мочеточниках или около них. больные , подготавливаемые к операции на толстом кишечнике. больные с травмой или шоком.ПрофилактикаВьывление пациентов с заболеваниями, умножающими риск раз¬вития олигурии.Плановую операцию надлежит отложить до тех времен , пока сопровождающее заболевание не будет отвечающим об¬разом корригировано.Если операция надобна , более скрупулезно монитори-руйте мочеотделение и добросердечно -сосудистую систему. В процессе операции поддерживайте нормальный объем циркули¬рующей жидкости и добрый выброс.Неощутимые потери и перемещение жидкости в «третье пространство» густо недооцениваются.ПроявленияМочеотделение менее 0,5 мл/кг/мин. бессодержательный мочевой пузьфь (если он доступен осмотру или пальпации).обстоятельстве с кажется признакамиНеадекватное дренирование мочевого пузыря.Обструкция мочевого катетера или собирающих трубок. сосредоточение мочи в дне пузана (например, в положении Тренделенбурга).выключение каких-либо паев в системе сбора урины меж¬ду катетером и емкостью. Обструкция или разворошив

пожилых и ослабленнь1х больных .Титруйте анестетики, наркотики, гипнотики и антихолинерги-ческие препараты по клиническому эффекту.сторонитесь введения наркотиков незадолго до конца ане¬стезии, за исключением условий , когда снедать возмож¬ность титровать дозу по плотности дыхания больного . Избегайте употребления высоких доз наркотиков купно с большими концентрациями ингаляционных анестетиков. неси клинических свидетельствах тщательно мониторируйте уровень сахара в крови во пору анестезии (см. обстоятельство 34, Гипогли-кемия).ПроявленияНеспособность восстановить отвечающий уровень рассудки после коллективной анестезии, о чем свидетельствует отсутствие од¬ного или более из следующих факторов:защитные рефлексы дыхательных путей;адекватная реакция на стимуляцию;заинтересованность к охватывающему .Со уменьшением уровня рассудки могут быть связаны фокальные неврологические знаки в подвластности от этиологии. запутанное сознание:ажитация , беспокойство, несвязность ;галлюцинации или нарушения ориентации в связи местонахождения, своей личности и времени;неспособность выполнить приказа или неадекватное по¬ведение, нежелание сотрудничать.обстоятельства с кажется признакамиОстаточный нейромышечный организацию (см. обстоятельство 46, Задержкавоссоздания дыхания посланце операции}. Психиатрические расстройства:посттравматический стресс-синдром;психотический эпизод. Органический мозговой синдром.бешенство и восстание , направленные против персонала или боль-ницы в целом.будто действоватьуверитесь в адекватности оксигенации и вентиляции (см. Ситуа¬цию 8, Гипоксемия, и Ситуацию 27, Гиперкарбия}.свободная гипоксемия может вызвать притупление сознания, однако чаще она является основанием беспокойства, которое иногда неверно лечат дальнейшей седацией с развити¬ем тоске дыхания. нелегкая гипоксемия может вызвать кому. Гиперкарбия, точно правило, повергает к притуплению со¬знания.уверитесь , что оборвана подача целых анестетиков будто в/в, так и ингаляционных.Для ускорения элиминации ингаляционных анестетиков увеличьте подачу 0^ в наркозно-дыхательный абрис . Проверьте скопление анестетиков в выдыхаемом воз¬духе (тащи наличии отвечающего газоанализатора). Стимулируйте пациента с притупленным разумом :используйте вербальные и тактильные стимулы, скрупулезно очищайте верхние дыхательные дороге путем отсасывания;чуждайтесь чрезмерного материального воздействия.

лемия).садни в брюхе вследствие вторых причин. Гипергликемия вследствие вторых причин.Как действоватьуверитесь в классичности диагнозаВозьмите пробы крови и урины на ГАК;глюкозу плазмы:предоставленные лабораторных обмеров глюкозы и ке-токислот возможно отличаться от значений, зашибленных различными диагностическими по¬лосками (фингерстик, декстростик);кетокислоты плазмы;электролиты плазмы (подсоединяя РО^3″, Mg^), гематокрит;креатинин и АМК (азот мочевины крови);кетокислоты мочи. удостоверитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.В случае респираторного дистресса или изменений созна¬ния интубируйте пациента. приумножайте ОЦЖ.Минимальный начальный объем инфузионной терапии со¬ставляет дюжинное (у старшие ) 1—2 л кристаллоидов;неси введении лишнего объема инфузионной те¬рапии подобает исходить из состояния больного :у больных с ИБС, ЗСН или почечной недоста¬точностью найдете артериальный катетер и ка¬тетер ЛА для мониторирования проводимой инфу¬зионной терапии.принимайтесь инсулинотерапию:впрысните в/в обычный инсулин, 10 ЕД;примите инфузию простого инсулина в/в, 5—10 ЕД. использование бикарбоната натрия следует ограничить только случа¬ями полного ацидоза (рН ниже 7,1—7,2) (см. обстановку 39,Метаболический ацидоз).вторично исследуйте глюкозу плазмы, электролиты и ГАК каждые 1—2 ч до нормализации показателей:до уровня глюкозы в крови 250—300 мг/100 мл;заподозрите о приобщении глюкозы к вводимым в/в растворам;сбавляйте темп инфузионной терапии. восполняйте дефицит К^ ровно только стабилизируется про¬дукция урины (см. обстановку 35, Гипокалиемия):большинство пациентов с ДКА располагают значитель¬ный общий недостачу К^оплетаете возмещение Р0^~, Mg^ по лабораторным предоставленным . Корригируйте вторые изменения, порожденные ДКА. Для выработки лечебной тактики в послеоперационном поре организуйте совет терапевта или эндокринолога.ОсложненияГипотензия. Гипогликемия. Гипокалиемия. Гиперкалиемия. Отек легких. Тромботические ситуации.знакомить литератураencourage D. W.: Diabetes mellitus, p. 1739. within : Wilson J. D., Braunwald E., Isselbacher K. J.et al.(eds): Harrison s values

encourage D. W.: Diabetes mellitus, p. 1739. within : Wilson J. D., Braunwald E., Isselbacher K. J.et al.(eds): Harrison s values of inside Medicine. 12th Ed. McGraw-knoll , New York, 1991.Hirsch I. В., McGill С. В., Cryer P. E., colorless P. F.: Perioperative Mana-gement of surgical patients with diabetes mellitus. Anesthesiology 74:346, 1991.Milaskiewic^. R. M., antechamber G. M.: Diabetes and anaesthesia: the past decade. Br. J. Anaesth. 68:198, 1992. 33. ГИПЕРКАЛИЕМИЯдефиниция Гиперкалиемией называется содержание К^ в плазме, превы¬шающее 5,5 мэкв/л.Этиологиялишнее поступление в организм:лишнее парентеральное или оральное потребление К^массивная гемотрансфузия;использование растворов для кардиоплегии с избыточным содержанием K+. Неадекватная экскреция K+•.почечная недостаточность;адреналовая недостаточность;К ^сохраняющие диуретики;приложение ингибиторов АКФ (непрямое снижение сек¬реции альдостерона). перевод K+ из тканей в плазму:пространные поражения материалов (размозжение мышечных тка-ней, гемолиз, душевные кровотечения);употребление сукцинилхолина;респираторный или метаболический ацидоз;злободневный выброс K+ в плазму из пересаженного органа с большим содержанием К^;гиперкалиемический периодический паралич;злокачественная гипертермия.характерные случаивысокая травма.смещение аортального зажима.Во время в/в коррекции гипоКАбольные с почечной недостаточностью в процессе гемодиализаили вне его. больные с пространными ожогами.Профилактикадержитесь установленной тактики для больных с рис¬ком гиперкалиемии:сторонитесь применения сукцинилхолина;плотнее измеряйте скопление К^ в плазме;употребляйте постоянное мониторирование ЭКГ. скрупулезно контролируйте коррекцию гипокалиемии, чтобы не

корчи вследствие вторых причин (см. обстановку 47, Судороги}. химеричность пробудить больного после общественной анестезии вследствие других резонов (см. обстоятельство 45, Послеоперацион¬ные изменения величины сознания}.Как действоватьудостоверитесь в строгости диагноза.Возьмите пробу крови для безотлагательного исследования. Корригируйте установленную или подозреваемую гипогликемию. врачевание гипогликемии болтает в себе незначительный риск, тогда как результата некорригированной гипогликемии могут быть катастрофическими.Введите 50% глюкозу в/в, 1 мл/кг болюсно, до получе¬ния плодов лабораторного изучения . Начните в/в инфузию 5% глюкозы 1—2 мл/кг. оборвете или сбавите введение инсулина или вторых снижаю¬щих уровень глюкозы препаратов. плотнее контролируйте величину глюкозы в плазме. Корригируйте причинные метаболические проблемы. неси отсутствии эффекта от в/в введения 50% глюкозы проду¬майте возможность другого генезиса неврологических проявлений.Осложненияразгром ЦНС. остановка сердца.Гипергликемия и гиперосмоляльность вследствие излишнего введения глюкозы.представляемая литератураforward D. W., Rubenstein A. H.: Hypoglycemia, р. 1759. inside : Wilson J. D.,Braunwald E., Isselbacher K. J. et al. (eds): Harrison s morality ofinterior Medicine, 12th Ed. McGraw-knoll , New York, 1991. putrid M. F.: analgesic implication of concurrent diseases, p. 793. during Miller R. D(ed): Anesthesia, 3rd Ed. Churchill Livingstone, original York, 1990. Strunin L.: How long should patients swift before surgery? instant for novel guidelines. Br. J. Anaest. 70:1, 1993. TonnesonA. S.: Cristalloids and colloids, p. 1439. inside Miller R. D. (ed):Anesthesia, 3rd Ed. Churchill Livingstone, fresh York, 1990. 35. ГИПОКАЛИЕМИЯ ОпределениеГипокалиемией называется понижение концентрации К^ в плазме меньше 3,0 мэкв/л.ЭтиологияНедостаточность или утраты через ЖКТ:недостаточность в рационе;назогастральное отсасывание;утраты через ЖКТ в плоде диареи и рвоты. Почечные потери:врачевание диуретиками;излишний эффект минералокортикоидов или глюкокор-тикоидов;

диабетический кетоацидоз (см. обстоятельство 32, Диабетичес¬кий кетоацидоз), преамбула :аспирина (продуцирует органические кислоты);метанола или этиленгликоля [продуцируют муравь¬иную и гликолевую (оксалатовую) кислоты соот¬ветственно];цианида при в/в инфузии или нитропруссида вовнутрь (продуцирует снежную кислоту);хроническая почечная недостаточность (аккумуля¬ция мочевины и вторых побочных продуктов бел¬кового метаболизма);ЗГ (см. обстоятельство 38, Злокачественная гипертермия). утрата циркулирующего в крови НСО^”:диарея;панкреатический свищ;почечный тубулярный ацидоз;преждевременные стадии злободневной почечной недостаточности. Инфузия большого численности физиологического раствора . Гиперхлоремия, небольшой уровень НСО^” крови.ПрофилактикаПоддерживайте стабильный душевный выброс и тканевую тащил -фузию.Поддерживайте мочеотделение.чуждайтесь применения высоких количеств физического ра¬створа при инфузионной терапии.В ситуациях, вызывающих большого объема в/в инфузии, гуще контролируйте величина электролитов.ПроявленияГипервентиляция:неси самостоятельном дыхании;«передыхивание» аппарата нерелаксированным больным на ИВЛ.понижение рН неси исследовании ГАК. Аритмии.уменьшение сократимости миокарда и добросердечного выброса. Вазодилатация и гипотензия.понижение сердечно-сосудистой реакции на экзогенные или эн-догенные катехоламины.обстановке с кажется признакамиГипервентиляция вследствие вторых причин.Лабораторный артефакт.Респираторный ацидоз (см. условие 27, Гиперкарбия).Как действоватьуверитесь в классичности диагноза:исследуйте ГАК. удостоверьтесь в адекватности оксигенации и вентиляции.Гипервентилируйте пациента до артериального рСО, 28— 30 мм рт. ст. для компенсации метаболического ацидоза. рСО^ слабее 25 мм рт. ст. родит значительную церебраль¬ную вазоконстрикцию.неси тяжелом ацидозе FiO^ подобает увеличить до 100%. употребляйте NaHCO^ лишь у больных с нелегким

Неадекватная реверсия нейромышечных релаксантов (см. Ситуа¬цию 46, приостановка восстановления дыхания после операции}.черепашье прекращение спинального или эпидурального блока. отодвинутое пробуждение посланном общей анестезии (см. Ситуа¬цию 45, Послеоперационные изменения разумы }.Психосоматический неврологический дефицит.временно неврологический нехватка вследствие метаболических расстройств (см. условие 45, Послеоперационные видоизменения со¬знания, и обстановку 44, Повреждения периферических нервов).чисто действоватьуверьтесь в адекватности оксигенации и вентиляции (см. обстановку 8, Гипоксемия, и Ситуацию 27, Гиперкарбчя).свободная гипоксемия может вызвать смазанность сознания, однако чаще она вызывает тревога , которое порой ошибочно пользуют дальнейшей седацией с обострением депрессии дыхания.трудная гипоксемия может вызвать кому-нибудь . Гиперкарбия в основном вызывает оглушение. проконтролируйте , прекращена ли подача круглых анестетиков, точно ингаляци¬онных, так и в/в.Для ускорения элиминации ингаляционных анестетиков увеличьте поток 0^ в наркозном дыхательном контуре. проконтролируйте концентрацию анестетика во вдыхаемом газе (тащи наличии газоанализатора). Стимулируйте оглушенного больного .Прибегайте к вербальной или тактильной стимуляции и скрупулезно очищайте верхние дыхательные стези отсосом.сторонитесь чрезмерного материального воздействия. одурачьте нефрологическое освидетельствование .Проверьте диаметр зрачков и их реакцию на поднебесная :анестетики и офтальмологические препараты могут влиять на величина зрачка и его способность реаги¬ровать на свет.проконтролируйте наличие корнеальных и глоточных рефлексов. проконтролируйте реакцию на физическую стимуляцию и глубо¬кую болевую чувствительность.проконтролируйте рефлексы конечностей и подошвенную реак¬цию (рефлекс Бабинского).неси выявлении аномалий в процессе неврологического осмотры экстренно создайте консультацию не¬вролога или нейрохирурга. Если повреждения ЦНС или спинного мозга несомненны ,исходите из того, будто имеют пост ишемия, инфаркт, эмболия мозга или кровоизлияние в мозг;сейчас организуйте совет невролога или ней¬рохирурга;если есть потенциал безопасно двигать пациента, вы¬полните КТ или ЯМР головы и спинного головы ;для дефиниции природы цереброваскулярного поврежде¬ния может потребоваться ангиография;дальнейшая терапия зависит от диагноза, да может подсоединять : антикоагуляцию тащи мозговой тромооэмоолии;хирургическую декомпрессию внутричерепных кро¬воизлияний;тащи остром ПСМ подумайте о применении значительных доз кортикостероидов:метилпреднизолона в/в, 1 г каждые 8 ч, в 3 вве¬дения. опустите метаболическую этиологию.отправьте пробы крови и урины в клиническую лабораторию. выбросите отклонения метаболизма глюкозы:

41. ПОСТТРАНСФУЗИОННАЯ РЕАКЦИЯдефиниция Трансфузионной реакцией называется иммунологическая реакция на введение эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или по меньшей пределу одного из иммуноглобулинов.ЭтиологияНесовместимость донора с реципиентом по АВО и Rh-системам. Несовместимость донора и реципиента по малым системам антител. Аллергическая реакция на введенные больному нейтрофилы, тром¬боциты или другие компоненты крови.типические случаинеси гемотрансфузиипереливание пакета несовместимой крови или ее препара¬тов вследствие врачебной или административной ляпсусы . В безотлагательных ситуациях, вызывающих быстрой трансфузии большого числа разнообразных препаратов крови, может оказаться, будто времени довольно для определе¬ния групповой совместимости;в еще более ургентных обстановках может быть при¬менена кровь, не определенная на групповую со¬вместимость или 0- резус-отрицательная;в условиях дефициты времени ляпсусы , обусловлен¬ные человеческим фактором, более вероятны. больные , в минувшем сенсибилизированные антигенами систе¬мы АВО.ПрофилактикаПо возможности чурайтесь переливания препаратов крови, пользуй-тесь консервированной кровью, прибегая к эдаким методам, что :сбор аутологичной крови до операции;использование приборов для сбора крови, утекшей во пора операции, порой в касательству с норовом операции загряз¬нение собираемой крови препровождается маловероятным;изоволемический забор крови у больного в начале опе¬рации для последующей ему трансфузии. удостоверьтесь в строгости идентификации больного и маркиров¬ки экспериментов его плазмы, отсылаемых в банк крови для подбора доноров.вызывайте индивидуального подбора крови до начала операции, неси которой кровопотеря и надобность трансфузии пред¬ставляются довольно вероятными.Это даст период для абсолютного выполнения цельной процедуры подбора крови.Выполняя трансфузию препаратов крови, держитесь соответствующего протокола:проконтролировать имя больного , его идентифицирующий номер и идентифицирующий гостиницу пакета с препаратом крови и соотнести их с данными препроводительного документа, определившегося из банка крови, обязаны одновременно не¬сколько публика .Приступив к переливанию, подмечайте за больным , чтобы не пропустить допустимых признаков трансфузи-онной

Превентивное лечение бензодиазепинами повысит конвульсивный порог.принимайтесь мониторировать больного до взяла выполнения реги-онарного блока.Во время и после выполнения регионарного ассоциации целесообразна служебная оксигенотерапия.Во избежание внутрисосудистого введения тащи регионарном бло¬ке нужно применение особых методик: опытная аспирация прямо перед преамбулой ме¬стного анестетика;отметка реакции больного на тест-дозу местного анестетика;вступление местных анестетиков дробно;употребление местных анестетиков в дозах, не превышаю¬щих максимально рекомендованные.подмечайте за приложением местного анестетика для инфильт¬рации хирургом.блюдите соответствующие болюсные дозы и темп инфузии при в/в применении лидокаина:неси длительной инфузии контролируйте величину лидока¬ина в крови.Проявленияприметы со сторонки ЦНС:гул в ушах;циркулярное онемение вкруг рта, эмоцию тяжести язы¬ка;нистагм, затруднение фокусировки зрения;снижение уровня рассудки , беспокойство;предсудорожная моторная раздражимость с последующи¬ми корчами ;кома.Респираторные проблемы и отклонения со стороны верхних ды-хательных стезей :утрата способности поддерживать безвредность дыхатель¬ных путей;потеря рефлексов дыхательных путей;респираторная депрессия с развитием апноэ. добро -сосудистые проблемы:удлинение интервала P—R;брадикардия;модифицирования проводимости;аритмии;гипотензия. Необратимый сердечно-сосудистый коллапс:бупивакаин является аборигенным анестетиком, посланном применения какого сердечно-сосудистый коллапс наиболее мыслим , так чисто соотношение дозы, требующей коллапс, и судорожной дозы у бупи-вакаина ниже, чем у лидокаина;беременные пациентки могут быть более чувствительнык кардиотоксическому воздействию бупивакаина;ацидоз и гипоксия заметно потенцируют кардиоток-сичность бупивакаина.условия с кажись признаками

организуйте совет невролога.Осложнениядобро -сосудистый коллапс. Гипоксическое поражение ума .Рекомендуемая литератураCovino В. G.: quantifiable pharmacology of local anesthetic agents, p. 111. inside Cousins M.J., Bridenbaugh P. 0. (eds): Neural Blockade, 2nd Ed. J.B.Lippincott, Philadelphia, 1988. 44. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВдефиниция Повреждением периферических нервов называется новый неврологический дефицит, явившийся после анестезии, какой-либо анатомически может быть локализован дистальнеецнс. ЭтиологияПовреждение периферических нервов и сплетений вследствие:прямой травмы,ишемии,сдавления;перехватывания . Идиопатические повреждения.характерные случаипосланном операций, тащи которых для поддержания позы па¬циента использовались рамы, скобы, подставки или вторые механические устройства .Пациенты, исходно имевшие дисфункции периферических не¬рвов.посланце операции на сердце.посланце использования жгутов на конечностях.посланце длительной парестезии, выдавшейся во пору регионар-ной анестезии.Хирургические вмешательства, призывающие применения антикоа-гулянтов.приложение избыточного численности вазоконстрикторов:стезей локальной инфильтрации вокруг нерва;дорогой прямого воздействия вазоконстриктора на нервный ко¬решок.Хирургические вмешательства, сцементированные с длинной гипотен-зией.Профилактикауверитесь в скорее положении больного :анестезист откликается за пробу укладки больного , вы¬полненной персоналом операционной;сторонитесь сдавления локтевого нерва у локтевого отпрыска и отклонения руки более чем на 90 220;;чуждайтесь сдавления нервов common peroneal и saphenous ногодержателями, применяемыми для поддержания па¬циента в положении с поднятыми ногами;

использования седативных препаратов;синдрома органического разгрома мозга.Ишемия, инфаркт миокарда.словно действоватьссудить рекомендации относят к характерной гипонатриемии, завязывающейся в процессе операции ТУРП.сообщайте хирурга о возникшей вопросу .Предложите сменить орошение стерильной водой на гли-цинсодержащий орошающий раствор, имеющий осмоляль-ность, короткую к нормальной.порекомендуйте хирургу застопорить резекцию простаты, завоевать гемостаза и завершить операцию как можно скорее. удостоверитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.обдуваете вспомогательную оксигенотерапию в книжка объе¬ме, в котором-нибудь это нужно .При формировании отека беглых или гортани обратитесь за по-мощью.Отек гортани может сделать поддержание проходи¬мости дыхательных путей и интубацию трахеи крайне тяжкими .Отошлите эксперимент крови в лабораторию для экстренного исследова¬ния величины Na4 в плазме и осмоляльности плазмы:если Na4^ сбавлен , а осмоляльность нормальна либо близка к норме, имеет место псевдогипонатриемия.Глицин может быть неучтенным осмолярным ком¬понентом.Гипергликемия может требовать симптомы, аналогичные с таковскими при доподлинной гипонатриемии. спрашиваете снизить нажим орошения мочевого пузыря. тащи наличии симптомов избыточности объема циркулирующей жид¬кости:минимизируйте темп в/в введения жидкостей или крови, впрысните фуросемид в/в, 5—20 мг болюсно.принимайтесь лечение пшернатриемии при присутствии симптоматики либо лабораторного ее подтверждения (Na4 небольшое 120 мэкв/л):введите фуросемид в/в болюсно, 5—20 мг, неси отсут¬ствии гипотензии;переведите инфузию на физиологический раствор дляпостепенного восстановления нормальной концентрацииNa+ в плазме;не применяйте гипертонические растворы, за исключени¬ем условий , когда симптоматика выражена или кон¬центрация страшно низка и снижена осмоляльность.Гипертонические растворы могут вызвать значитель¬ную гиперволемию и неврологические поврежде¬ния. неси клинических свидетельствах мониторируйте ЦВД или ДЗЛК:если имеет пост отек свободных ;у больных с ИБС или ЗСН в анамнезе;неси наличии модифицирований сегмента ST—T на ЭКТ.Осложнения

чуждайтесь чрезмерного материального воздействия.Удерживайте агрессивного больного от причинения повреждений себе самому и окружающим:машинальные или химические средства усмирения па¬циента для предохранения его самого и опоясывающих должны подлаживаться только в период нахождения окончатель¬ного диагноза;адресуйтесь за подмогой , чтобы задержать пациента; будьте внимательны тащи применении вещественных средств сдер¬живания;если предполагается присутствие сильной садни , введите не¬большую дозу наркотика;обдумайте применение мелких транквилизаторов (бензо-диазепинов) или больших транквилизаторов (галопери-дол), если исключена корригируемая этиология проис¬ходящего. выпустите метаболическую этиологию происходящего.вышлите пробы урины и крови в клиническую лабораторию. анормальности метаболизма глюкозы:проконтролируйте уровень глюкозы полоской декстростикс и электролитов при присутствии соответствующего оснастки в операционной;гипогликемия должна быть корригирована в/в вве¬дением 50% глюкозы, 1 мл/кг или скоро ин-фузией Г5В (см. условие 34, Гипогликемия);риск такого врачевания практически одинаков нулю;гипергликемия вследствие ДКА или гиперосмоти-ческой некетотической комы потребует в/в инсу-линотерапии (см. обстоятельство 32, Диабетический кетоацидоз);гипонатриемия (см. обстановку 36, Гипонатриемия и гипоосмоляль-ность};метаболический ацидоз (см. условие 39, Метаболический аци¬доз}.Проанализируйте дозы впрыснутых лекарств и убедитесь, точно неслучилось случайной замены шприцев или ампул. взвесьте возможность реверсии эффекта отдельных препаратов. Наркотики:налоксон в/в, 40 мкг дробно, титруя эффект. Бензодиазепины:флумаженил в/в, 0,2 мг в направление 15 с, воспроизводя через всякую минуту до достижения эффекта (наибольшей дозой обличает 1 мг в течение 5 мин, 3 мг в направление 1 ч).Антихолинергические препараты:физостигмин в/в, 1 мг каждые 3 мин, наибольшее 4 мг. объегорьте неврологическое исследование .Проверьте размер зрачков и их реакцию на планету :анестетики и офтальмологические препараты могут воздействовать на величину зрачка и его способность реаги¬ровать на свет.проконтролируйте наличие корнеальных и глоточных рефлек¬сов.проконтролируйте реакцию на физическую стимуляцию и глубо¬кую болевую чувствительность.

неси тяжелом ацидозе FiO^ подобает увеличить до 100%. употребляйте NaHCO^ лишь у больных с нелегким метаболиче¬ским ацидозом, не связанным с тканевой гипоксией (рН менее 7,1-7,2).употребляйте НСО^ только при нужды поддер¬живать рН значительнее 7,1—7,2.Применение высокого количества НСО,̶1; тащи остановке сердца может ввергнуть к трудной гипернатриемии, гиперосмоляльности, нарастанию лактатацидоза и сни¬зить возможность успеха СЛР.использование НСО. не повысит рН крови неси нарушен¬ной экскреции СО^.уверитесь в адекватности сердечного выброса, перфузионного дав-ления и доставки О, к тканям.умножайте объем циркулирующей жидкости:обмозгуйте возможность определить катетер ЛА для корректировки проводимой инфузионной терапии и измерения добросердечного выброса.Для поддержания адекватного кровяного напора приме¬няйте вазопрессоры в соответствии с необходимостью (см. обстановку 7, Гипотензия). Оптимизируйте транспорт кислорода. Корригируйте анемию. Максимизируйте артериальное р0,. обмозгуйте возможность мониторинга насыщения кислородом смешанной венозной крови.определите причины ацидоза.Проанализируйте проводившееся больному до этого лече¬ние и течение немощи . Проверьте величина электролитов крови:вытурите анионную промедление ;тщательно мониторируйте уровень К отправьте в клиническую лабораторию кровь для иссле¬дования величины молочной кислоты и(или) кетоацидоза. отправьте кровь или мочу для токсикологического иссле-дования:тащи выявлении токсической природы ацидоза про¬водите отвечающее лечение.Если пациент зашибал нитропруссид натрия и вторых причин метаболического ацидоза не выявляется, про¬водите врачевание возможного токсического действия ци¬анида:отправьте кровь в лабораторию для определения величины цианида;заводите в/в нитрит натрия, 4—6 мг/кг, в течение 3 мин, далее — тиосульфат натрия в/в 150— 200 мг/кг в направление 10 мин.Осложненияостановка сердца.Тетанус вследствие слишком быстрого ощелачивания крови. Гипернатриемия, гипертензия, перегрузка жидкостью из-за избыточной инфузионной терапии.знакомить литератураArieffA. /.; Indications for apply of bicarbonate in patients with meteabolicacidosis. Br. J. Anaesth. 67:165, 1991. Hindman В. J.: Sodium bicarbonate during the conduct of associate -types of discriminating lactic acidosis: physiologic consideration. Anesthesiology. 72:1064, 1990. Levinsky N. G.: Acidosis and alkalosis, p. 289. within WilsonJ.D., BraunwaldE.,

тащи тяжелой симптоматике обратитесь за помощью:подмога при осложнениях может вытребовать учас¬тия нескольких народ .Может угодить необходимым застопорить операцию. помогайте кровяное прессинг жидкостью и при нужды вазопрессорами (см. условие 11, Анафилаксия и анафилакто¬идные реакции, и Ситуацию 7, Гипотензия). Корригируйте бронхоспазм (см. условие 24, Бронхоспазм). неси тяжелой реакции вводите кортикостероиды:метилпреднизолон в/в, 1 мг/кг.Если развилась олигурия или самоочевидная гемоглобинурия (см. условие 40, Олигурия):найдете мочевой катетер, если этого не было выучено раньше;введите в/в 25% маннитол, 0,5 г/кг;возьмите инфузию слабых доз дофамина, 2—3 мкг/кг/мин, для улучшения диуреза;вколите фуросемид в/в, 5—20 мг.неси необходимости корригируйте ДВС. заработаете из лаборатории показатели:численности тромбоцитов;ПВ и ЧТВ;фибриногена;провизий деградации фибрина. сторонитесь дальнейших трансфузий, за исключением обстоятельств ,когда это абсолютно потребно .Наберите опыта крови и мочи и отошлите их в лабораторию для определения диагноза трудной трансфузионной реакции. показ внутрисосудистого гемолиза эритроцитов:свободный гемоглобин в плазме и моче.воспроизведите определение группы крови у донора и реципиента (неси возможности применяя претрансфузионные опыты ).Реакция Кумбса может помочь в диагностике отсроченных гемо-литических реакций, пробужденных антигенами, да не полноте эф-фективной в актуальной фазе.ОсложненияРиск фатальной гемолитической реакции менее 1:100000 фунтиков препаратов крови.две.Гипотензия. ОПН. остановка сердца.представляемая литератураGiblett Е. R.: Blood groups and blood transfusion, p. 1494, into Wilson J.D., Braunwal E., Isselbacher K. J. et al. (eds): Harrison s philosophy of inside Medicine, 12th Ed. McGraw-tor , New York, 1991.Miller R. D.: Transfusion therapy, p. 1467. during Anesthesia, 3rd Ed. Churchill Livingstone, fresh York, 1990. верхушка 7Неврологические обстановке 42. ПОВРЕЖДЕНИЯ узловой НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Убедитесь в полной реверсии мышечных релаксантов.Отсасывайте секрет из верхних дыхательных путей перед экстубацией и при надобности после.В конце операции удалите круглые инородные трупы из верхних дыха¬тельных стезей .Экстубируйте трахею после возбуждения пациента либо когда анестезия достаточно гробовой , чтобы содрать защитные рефлек¬сы гортани.пособляйте проходимость дыхательных путей и после экстубации в той степени, в какой ссудить необходимо.ПроявленияШумный, громогласный инспираторный звучание .Сниженный инспираторный объем.Втяжение податливых должностей грудной каморки и шеи при вдохе, аккомпанировать подключением подсобной дыхатель¬ной мускулатуры.ажитацию и нарушение дыхания, множимые повышенным инспираторным усилием и попытками откашлять мокроту.Гипоксемия и синюха .Повышение сосредоточении СО, в конце выдоха и артериального РСО,.обстановка с будто признакамиОбструкция дыхательных дорог вследствие вторых причин. Бронхоспазм (см. условие 24, Бронхоспазм). Эпиглоттит (см. условие 76, Эпиглоттит). Внутригрудная обструкция дыхательных путей. смятенная реакция.точно действоватьпредоставьте пациенту 100 % 0^ правый маской. подсобная вентиляция ППЛД:порекомендуйте пациенту обдавать медленно и спокойно. применяйте приемы автоматического облегчения дыхания:выставление нижней челюсти;оральный или назальный воздуховод. Отсасывание из ротоглотки для вытаскивания мокроты.тащи наличии колебаний в адекватности реверсии нейромышечных релаксантов предоставьте дополнительную дозу антихолинэстеразных препаратов.Если копировать стридор не вытанцовывается и респираторный дистресс со¬храняется:кликните на подмогу ;приготовьтесь к экстренной реинтубации;попросите ассистента приготовиться к проведению транс-трахеальной струйной вентиляции и(или) крикотирео-томии;вколите небольшую дозу сукцинилхолина в/в, 0,3 мг/кг,или в/м 0,6 мг/кг и продолжайте вентиляцию личиной . Если располагает место некорригируемая гипоксемия, предприимчиво перехо-дите к

оральные гипогликемические препараты;спиртное ;пропранолол;салицилаты. больные с циркуляцией избыточного численности инсулина:направление инсулина;инсулинома;новорожденные у маток , страдающих диабетом. «Демпинг-синдром» посланном операции на верхних отделах ЖКТ.ПрофилактикаПредоперационное выявление и лечение больных с риском ги-погликемии:оптимизация метаболического статуса пациентов перед опе¬рацией;плотное измерение величины глюкозы в плазме. У пациентов, обожающих диабетом и получающих инсулин, сле¬дует поправить инфузию глюкозированных растворов до начала операции.В день операции обычную дневную дозу инсулина следует убавить . Утром продень операции не следует приносить пациенту оральных ги-погликемических препаратов.Продолжайте гипералиментацию в процессе операции либо заме¬ните ее инфузией 10% глюкозы.Проявленияполные проявления гипогликемии могут быть смазаны общественной анесте¬зией или употреблением бета-блокаторов.Неврологическая симптоматика. У бодрствующих больных :изменение величины сознания;головная боль, летаргия;конвульсии .У анестезированных пациентов:неосуществимость разбудить больного после операции;конвульсии . Стимуляция симпатической нервной системы:гипертензия;потливость;тахикардия.душевно -сосудистая недостаточность изобличает поздним призна-ком гипогликемии.обстоятельству с кажись признакаминеглубокая анестезия.Гипоксемия.Синдром ТУРП (см. условие 36, Гипонатриемия и гипоосмо-ляльность).корчи вследствие вторых причин (см. обстановку 47, Судороги}. химеричность пробудить больного после

Anesth. Analg. 67:1187, 1988.29. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ СТРИДОРдефиниция Стридором называется грубый, громогласный инспираторный звучание , обусловленный обструкцией дыхательных стезей .ЭтиологияЛарингоспазм (закаленное закрытие голосовой щели). Отек гортани.Паралич одной или обеих голосовых связок. Обструкция или сдавление дыхательных дорог объемными обра¬зованиями.характерные случаиЛарингоспазм:экстубация в процессе пробуждения посланце анестезии;секреция в или около гортани;результата недавно снесенной инфекции верхних ды¬хательных дорог . Отек гортани:операции или инструментальные исследования гортани;излишняя инфузионная терапия, особливое в совмещении с долговременным пребыванием больного в позе Трен-деленбурга;синяк или отек вследствие обструкции лимфатическихсосудов после операций на шее;у рожениц посланце затяжной второй стадии родов . Паралич голосовых связок;посланном операций на органах грудной клетки или шее либонеси патологии заднего нерва гортани;неадекватная реверсия мышечных релаксантов. Объемные образования, кровь, секреция или жидкость в обла¬сти верхних дыхательных стезей ;после операций на верхних дыхательных дорогах (например,тонзиллэктомия);секреция у злокозненных курильщиков;сопровождающая патология дыхательных путей;оставшаяся хирургическая тампонада;полипы голосовых вязок или вздутия гортани.Профилактикаупотребляйте стероиды перед экстубацией с тем, дабы миними-зировать отечность верхних дыхательных дорог после опера¬ции, травмы или инструментальных исследований верхних дыхательных стезей .Не экстубируйте пациента, если после операции у него есть отеч¬ность фигуры .Убедитесь в полной реверсии мышечных релаксантов.

условия с кажись признакамиГипонатриемия (см. обстановку 36, Гипонатриемия и гипоосмо-ляльность}.Адреналиновая реакция.Гипоксемия (см. условие 8, Гипоксемия}.Неумышленный нервно-мышечный организация (см. обстановку 60, Под¬мена шприца или ампулы).большой эпидуральный или спинальный коалиция (см. обстоятельство 74, Тотальная спинальная анестезия}.Первичные судорожные хвори (см. обстоятельство 47, Судороги}.Анафилаксия (см. обстановку 11, Анафилаксия и анафилактоидные реакции}.Паническая реакция.Как действоватьВнутриартериальное введение в сонные или позвоночные арте¬рии даже небольшого числа местного анестетика очень скоро приведет к возникновению неврологической симптоматики.тащи первых же признаках проявления токсичности туземного анес-тетика прекратите его дальнейшее преамбула .При возникновении дыхательной тоски , апноэ или потери со¬знания:помогайте проходимость дыхательных путей с помо¬щью личины ;вспомогательная проветривание 100% О у не гипервентилируйте пациента, так как это снижает су¬дорожный порог. уверитесь в адекватности в/в доступа.тащи наличии предсудорожной моторной раздражимости или судо-рожной предприимчивости дайте О;,:конвульсии могут кончиться , но это маловероятно. Введите антиконвульсант:тиопентал в/в, 25—30 мг дробно;мидазолам в/в, 0,5—1 мг дробно;конвульсии часто прекращают при вступлении этих препаратов. Если судороги не удается бросить быстро или есть нелегкости с проветриванием пациента,интубируйте пациента с использованием релаксантов ко¬роткого влияния ;введите более высокие дозы тиопентала или мидазолама;впрысните другие антиконвульсанты:фенитоин в/в, нагрузочная доза, 10 мг/кг, заводить медленно (возможно вызвать гипотензию);фенобарбитал в/в, 1—2 мг/кг:ингаляционные анестетики, за исключением энф-люрана.примите к нейромышечному блоку для минимизации периферического потребления 0^ во время конвульсий :оцените конвульсивную активность с использованием оснастки для мониторирования ЭЭГ.Корригируйте сердечно-сосудистые осложнения, подобая прото¬колу второго стадии СЛР:лидокаин может быть использован для коррекции арит¬мий, зажженных бупивакаином.заподозрите о использовании АИК неси бупивакаиновой кардиоток-сичности:для восстановления может потребоваться маленько часов. Если судороги купировать не вытанцовывается , организуйте совет невролога.

отправной уровень разума или адекватную реакцию на окружающее посланце общей анестезии.Этиологиябезотносительная или сравнительная передозировка препаратов, воз-действующих на сознание:ингаляционные анестетики;гипнотики, кетамин, скополамин, бензодиазепины;наркотики;ЦНС — деятельные препараты неанестетики:фенотиазины;антигипертензивные препараты (резерпин, метилдо-фа, клонидин);трициклические антидепрессанты.Метаболические отклонения, сказывающиеся на величина созна¬ния:гипоксемия или гиперкарбия;эндокринопатии (тиреоидные, адреналовые, глюкозоин-сулиновые);электролитные расстройства (натрий, калий, кальций);эндогенные токсины (уремия, порфирия, печеночная эн-цефалопатия).Неврологические отклонения, воздействующие на величина созна-ния:повреждения мозга вследствие ишемии, кровоизлияния. эмболии или вздутию ;послеприпадочные состояния;заразе ЦНС, СПИД. Гипотермия.Недавнее употребление или отмена спиртного или наркотиков. общественная системная зараза или сепсис . Сильная боль.типические случаипосланном операций, закончившихся быстрее, чем ожидалось. посланце операций на сонных артериях или кардиальных. У пациентов с поврежденной функцией печени или почек. посланце обширной травмы, массивной инфузионной терапии илиметаболического ацидоза. У новорожденных и пожилых. посланце операции ТУРП.У пациентов, исходно имевших болячки ЦНС. Органические заболевания головы :алкоголизм;психиатрические состояния;конвульсивный очаг.Профилактикаобнаружение и врачевание пациентов с метаболическими или невро-логическми неправильностями , способными понизить уровень со¬знания. чурайтесь избыточной предоперационной седации, особливого упожилых и ослабленнь1х больных .

безотносительная или сравнительная недостаточность инсулина, требующая мобилизацию и окисление сальных кислот, будто приводит к образованию кетокислот.характерные случаиУ пациентов с диабетом субчика I (инсулинзависимым). посланном введения рядовое достаточных доз инсулина в условиях роста потребности в нем из-за :травмы; сопровождающих инфекций;излишних потерь жидкостей либо неадекватного их по¬ступления;катаболические состояния. тащи абсолютной недостаточности инсулина:посланце введения недостаточной дозы;тащи снижении абсорбции инсулина, вколотого подкожно или внутримышечно, вследствие недостаточной перифе¬рической перфузии.Профилактиканеси хирургическом врачевании пациентов, страдающих диабетом, профилактика диабетического кетоацидоза должна водиться задачей более важной, чем профилактика гипергликемии.раскрытие инсулинзависимых больных в предоперационном периоде и оптимизация их лечения.предпочтение адекватных дозировок инсулина в периоперацион-ном поре должен иметься основан на предшествующих нуждах пациента, его анамнезе, поре операции и частоте замеров уровня сахара в крови и урине . Большинству инсулинзависимых пациентов необхо¬димо пролог того или иного численности инсули¬на в день операции.Поддержание эугликемии или легкой гипергликемии в про¬цессе анестезии.типическим уровнем глюкозы в крови следует счи¬тать 100-250 мг/100 мл.преждевременная и инициативная антибиотикотерапия тащи инфекциях. инициативная инфузия жидкости при утрате жидкости и дегидратации.Проявлениябольной с невыключенным сознанием может жаловаться на тош¬ноту, рвоту, садни в пузе .Гиповолемия:гипотензия;постуральная гипотензия (ортостатический коллапс);тахикардия.Метаболический ацидоз, рост задержки анионов (см. Си¬туацию 39, Метаболический ацидоз).повторная (вследствие ацидоза) гипервентиляция. модификацию уровня впечатлительности , кома. Полиурия или олигурия в подневольности от уровня наводненности больного .Ситуации с похожими симптомами Другие фигуры метаболического ацидоза (см. обстоятельство 39, Ме-таболический ацидоз). Некетотическая гиперосмолярная кома. Гиповолемия вследствие вторых причин (см. обстоятельство 7, Гиповолемия).

отправьте пробы крови и урины в клиническую лабораторию. выбросите отклонения метаболизма глюкозы:проконтролируйте уровень декстрозы и электролиты при на¬личии в операционной отвечающей аппара¬туры;гипогликемия обязана быть корригирована в/в вве¬дением 50% глюкозы, 25 мл, или быстрой инфу-зией Г^В (см. обстоятельство 34, Гипогликемия};риск такого врачевания практически одинаков нулю;гипергликемия вследствие ДКА или гиперосмоти-ческой некетотической комы потребует в/в инсу-линотерапии (см. обстановку 32, Диабетический ке-тоацидоз);гипонатриемию (см. условие 36, Гипонатриемия и гипо-осмоляльность);метаболический ацидоз (см. обстоятельство 39, Метаболический ацидоз};Возьмите пробы урины и крови для токсикологического исследо-вания. Информируйте о вопросе хирурга.ОсложненияГипоксемия или гиперкарбия. Неспособность поддерживать проходимость верхних дыхательныхстезей .Аспирация желудочного содержимого. выносливое повреждение ЦНС.знакомить литератураMahia M.: worried system, p. 383. inside Gravenstein N (ed.): labor-concentrated of impediment During Anesthesia, J.B.Lippincott, original York, 1991.43. ТОКСИЧНОСТЬ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВдефиниция Токсичностью аборигенных анестетиков называется измененная системная реакция на высокую сосредоточение местного анесте-тика в крови.Этиологиянелицемерное внутрисосудистое предисловие раствора туземного анестетика. излишнее количество автохтонного анестетика, устроившееся в кро-воток за близкое время.характерные ситуацииВо время регионарной анестезии с использованием высоких объ¬емов местных анестетиков или тащи значительной потенциаль¬ной возможности внутрисосудистого вступления :межреберный нервический блок;эпидуральная анестезия;блокада плечевого сплетения;парацервикальный блок тащи гинекологических манипуля¬циях;внутривенная региональная анестезия (Bier-коалиция ). Во период в/в инфузии лидокаина. Во время топикализации ротоглотки аборигенным анестетиком.ПрофилактикаПревентивное лечение бензодиазепинами повысит конвульсивный порог.

употребляйте постоянное мониторирование ЭКГ. скрупулезно контролируйте коррекцию гипокалиемии, чтобы не перекрыть физиологического величины К4. Избегайте ацидоза.У пациента с почечной недостаточностью и высокой ги-перкалиемией перед операцией надлежит выполнить гемодиа-лиз.Проявлениявеличину К^ в плазме превосходит 5,5 мэкв/л. Аритмии и вторые изменения ЭКГ:не проявляются до превышения величины К^ в плазме 6,5— 7 мэкв/л;значительный , заостренный зубец Т;продленный интервал P—R, исчезновение волны Р или предсердная асистолия;мертвая блокада сердца;удлинение комплекса QRS, синусовая волнообразная желудочковая аритмия;фибрилляция желудочков или асистолия. неси быстром взрослении уровня К^ в плазме главнейший определяемымпроявлением может водиться фибрилляция или асистолия. болезненность скелетной мускулатуры.обстоятельства с кажись признакамиляпсусы при заборе проб крови:анормальная техника венепункции с гемолизом в опыту ;лабораторный гемолиз в пробирке. Псевдокалиемия;тромбоцитоз;лейкоцитоз;временно повышение вследствие применения сукцинилхо¬лина.словно действоватьЕсли изменения ЭКГ после индукции в анестезию заставляют запо-дозрить гиперкалиемию,немедленно гипервентилируйте больного ;введите 10% глюконат кальция в/в, 10—30 мл.В любом эпизоде при подозрении на гиперкалиемию прекратите инфузию любых К^ -содержащих растворов :калийзамещающую в/в терапию;в/в введение раствора ЛР (держит 4,0 мэкв/л). удостоверите диагноз лабораторным измерением К^ в плазме:гуще измеряйте величину К^ в плазме у пациентов с рискомгиперкалиемии. Среднетяжелая и нелегкая гиперкалиемия.проконтролируйте ЭКГ на гиперкалиемические модификации . Повышайте рН крови.Наберите кровь для измерения ГАК. Введите бикарбонат натрия в/в, 50—150 мэкв. неси наличии первичного метаболического ацидоза корригируйте его. вколите глюкозу 50% в/в, 50 г, и обычный инсулин в/в12 ЕД.вколите 10% глюконат кальция в/в, 10—30 мл. ускоряйте диурез:умножьте количество заводимой жидкости;

выключение каких-либо паев в системе сбора урины меж¬ду катетером и емкостью. Обструкция или разворошив одного или обоих мочеточников.Как действоватьнеси остром прекращении мочеотделения:проконтролируйте , не стряслось ли какой-никакой -либо острых хирур¬гических событий, эких как пережатие аорты, прессинг на мочевой пузырь или тракция мочеточников ранорас-ширителями.выкинете механическую обструкцию мочевого катетера. удостоверьтесь в вернее положении катетера:если мочевой катетер имеет температурный датчик, который показывает жар зна¬чительно более небольшую , чем на других уча¬стках трупа , мочевой катетер может быть вне больного . Проследите круглую систему созыва мочи до емкости:проконтролируйте трубки системы на перегиб или отсое¬динение. Промойте мочевой бутуза .Просите хирурга определить наполненность мочево¬го карапуза и проконтролировать : нет ли обструкции моче¬точников, если они отыскивают в поясе операции. поставите наличие гиповолемии или убавленного сердечного вы¬броса.проконтролируйте наличие:гипотензии или тахикардии;небольшого ЦВД или давления ЛА.разберите соотношение кровопотери и введенных жидкостей:запросите степень утаенной кровопотери, неощутимых потерь или смещения жидкостей в третье простран¬ство.заподозрите об росте ОЦЖ в качестве терапевтичес¬кого теста:вколите кристаллоид (телесный раствор или рин-герлактат), 250—500 мл дробно;вколите коллоиды (гетастарч или 5% альбумин) 100— 250 мл дробно;тащи наличии катетера в ЛА увеличивайте ОЦК до тех пор, прощай уровень ДЭЛК не завоюет 15—20 мм рт. ст. проконтролируйте гемоглобин и гематокрит; высокую ане¬мию корригируйте трансфузией эритроцитов. В случаях, порой присутствуют факторы риска выковывания острой по-чечной недостаточности;пройдите историю нездоровью пациента для оценки ссудить фак-торов:шок или гиповолемия;краш-синдром (миоглобинурия);трансфузионные реакции (гемоглобинурия).Для поддержания отвечающего ОЦК и сердечноговыброса установите катетер ЛА (см. больше ). Если посланном оптимизации ОЦК сердечный выброс остается слабым , подключайте инотропную поддержку:допамин, 3—10 мкг/кг/мин;добутамин, 3—10 мкг/кг/мин;адреналин, 3—100 нг/кг/мин. Если сердечный выброс нормален или повышен,обмозгуйте применение низких доз допамина,

плев¬ральной полости:подключичный доступ для установки ЦВД-катетера;межреберный нервный ассоциация , блокада звездчатого узла или плечевого сплетения надключичным доступом;нефрэктомия, спленэктомия, чрескожная биопсия печени.самопроизвольный пневмоторакс у пациентов с буллезными заболева¬ниями свободных . Баротравма неси ИВЛ с высоким ПДВ:лишний дыхательный объем;экспираторная обструкция дыхательного контура;эффект шарикового клапана в трахее вследствие вздутия или эндобронхиальной манжеты двухпросветной ЭТТ. Травма грудной клетушки :переломы ребер;повреждение может иметься недавним или отсроченным. посланном диагностических процедур:ларингоскопия, бронхоскопия или эзофагоскопия;плевроцентез;чрескожная биопсия свободных . Во период лапароскопии (вследствие инсуффляции СО^). приложение высокоскоростных дрелей при челюстно-правых операциях.Профилактикаобнаруживайте пациентов с повышенным риском пневмоторакса. чуждайтесь применения N^O у больных с увеличенным рискомпневмоторакса.тащи высоком риске пневмоторакса обмозгуйте возможность про-филактического дренирования плевральной полости. Во время операций вблизи плевральной полости нужна по¬вышенная бдительность. неси установке ЦВД-катетера необходима поднятая осторожность:чурайтесь подключичного доступа у больных непосред¬ственно перед коллективной анестезией или на ИВЛ;если использование подключичного доступа неминучему , до приняла операции реализуйте рентгенографию грудной клетки, чтобы исключить пневмоторакс.Если воздух накапливается медленно, основополагающий рент-генограмма грудной конурки может не выявить присутствия пневмоторакса.поднятая осторожность надобна также неси использовании двухпросветной ЭТТ:выбросите риск выпирания манжеты бережным ее вспучиванием ;убедитесь в правильном позе бронхиальной манже¬ты аускультативно или неси помощи фибробронхоскопии после модифицирования положения больного .ПроявленияВо время общественной анестезии диагностировать пневмоторакс трудно.

Психогенная полидипсия.больные с метаболическими отклонениями, обусловливающи¬ми псевдогипонатриемию:гипергликемия;гиперпротеинемия;гиперлипидемия.ПрофилактикаВ процессе операции ТУРП:чуждайтесь применения стерильной воды для орошения;минимизируйте время резекции;достигните адекватного гемостаза венозных синусов;сторонитесь ирригации с повышенным напором . Избегайте инфузионной терапии гипотоническими растворами. плотнее контролируйте величину электролитов у пациентов:с хронической почечной недостаточностью;подвергающихся большим операциям;зашибающих препараты, способные вызвать гипонатриемию;имеющих метаболические неправильности .ПроявленияОсмотически вызванный отек мозга, сплоченный с быстрым сни жением концентрации Na+ в плазме. У бодрствующих больных :беспокойство, дезориентация;расстройства зрения;дурнота , рвота;видоизменение уровня рассудки .. У произвольных пациентов:конвульсивная готовность;корчи . Симптомы избыточности объема циркулирующей жидкости:тахикардия или брадикардия;гипертензия;рост ЦВД;уменьшение насыщения Оунарушения дыхания. Отек легких или гортани. Внутрисосудистый гемолиз.обстановке с кажись признакаминаэлектризованность в процессе регионарной анестезии.Гипоксемия вследствие вторых причин (см. обстановку 8, Гипоксе-мия).трансформирование уровня рассудка вследствие:использования седативных препаратов;

больные с происшествиями ЗГ в анамнезе (или в фамильном анамнезе).У пациентов со спазмом жевательной мускулатуры на введение сукцинилхолина (см. условие 81, Спазм жевательной муску¬латуры}.Более характерно для детей.В сочетаниях с определенными прирожденными отклонениями (стра-бизм, скелетно-мышечные деформации).Профилактикаскрупулезно собирайте анестезиологический анамнез больного иего семьи.чуждайтесь применения мыслимо опасных препаратов. У пациентов с потенциальным риском возникновения ЗГ или с отягощенным анамнезом используйте отвечающий анес¬тезиологический протокол.ПроявленияПроявления могут раскрутиться в операционной, светелке после-операционного пробуждения и даже посланном перевода в отделение.непонятные тахикардия, добро -сосудистая нестабильность,аритмии. умножение продукции СО^, ведущее к:росту артериального рСО, и концентрации СО, в конце выдоха;тахипноэ при автономном дыхании, затруднение в синхронизации с аппаратом у нерелаксированных паци¬ентов на ИВЛ;быстрое истощение абсорбента: быстрое нагревание абсор¬бера. Мышечная ригидность (см. условие 81, Спазм жевательноймускулатуры). Гипертермия:запоздалое проявление;горячка тела может повышаться со скоростью до 1 °Спроизвольные 5 мин и достигать 45 °С. синюху , снижение кормления 0^. Отклонения в лабораторных предоставленных :метаболический ацидоз (алебастровая кислота);гиперкалиемия;приметное повышение КК крови;миоглобинурия вследствие рабдомиолиза. Потливость.условия с кажется признакамиАртефакт мониторирования (горячки , СО, в конце выдоха). неглубокая анестезия.горячка вследствие:инфекции;гипертиреоидизма;

Если ЭТТ еще не удалена, забудьте ее на месте. Если ЭТТ выдернута , поддерживайте проходимость ды¬хательных стезей и тащи необходимости реинтуби-руйте пациента.уверитесь в адекватности реверсии нейромышечного бло¬ка (см. обстановку 46, Послеоперационная дыхательная не¬достаточность).назначьте нервный отклик на электростимуляцию:четырехкратная проба;тетаническая проба;двоякая залповая стимуляция. уверьтесь в способности пациента смирять голо¬ву над подушкой по крайней мере не менее 5 с. проконтролируйте максимальную пропасть вдоха:более 25 см Н,0 довольно для дыхания, однако защитные рефлексы дыхательных стезей мо¬гут быть не вполне адекватны. Если реверсия нейромышечного блока угодит не¬достаточной:введите добавочную дозу антихолинэсте-всевозможных препаратов до максимальной коллективной дозы 70 мкг/кг в пересчете на неостигмин;до разрешения колебаний продолжайте ИВЛ.Реверсия лекарств, притесняющих дыхание:влияние опиатов блокируется налоксоном в/в, 40 мкг дробно;влияние бензодиазепинов блокируется флумажени-лом в/в, 1 мг дробно.проконтролируйте , не приключилась ли случайная подмена ампул или шприцев (см. обстановку 60, Случайная замена шприцев или ампул}.ОсложненияГипертензия и тахикардия.Легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность. Гипоксемия. Аритмии. остановка сердца.знакомить литератураBenumofJ. L.: Respiratory physiology and respiratory occupation duringamesthesia, p. 505. within Miller R. D. (ed): Anesthesia, 3rd Ed. ChurchillLivingstone, fresh York, 1990. Gravenstein J. S., Paulus D. A., Hayes T. J.: Capnography in irrefutable PracticeBatterworths, Boston, 1989.28. ПНЕВМОТОРАКС ОпределениеПневмотораксом называется присутствие газа в плевральной полости.Этиологияпридание плевральной полости с атмосферным воздухом. разворочав альвеол или бронхов в плевральную полость.типические случаипосланце установки ЦВД-катетера, регионального нервного коалиции или хирургических манипуляций прямо вблизи плев¬ральной полости:

обмозгуйте применение низких доз допамина,2—3 мкг/кг, мин.посланце оптимизации душевного выброса обдумайте диу-ретическую терапию с целью роста мочеотделения:фуросемид в/в, 5—10 мг болюсно; 10—50 мг, если пациент ограниченнее получает врачевание диуретиками;маннитол в/в, 25 г болюсно.Если во круглым остальном происшествие обычный, больной исходно не имел сопровождающей патологии и не подмечало эпизодов ги-потензии, сепсиса или вторых предрасполагающих к острой почечной недостаточности факторов:уверитесь в единства системы созыва мочи и отсутствии гиповолемии;побеспокойтесь о книжка , чтобы понаблюдать за темпом моче-отделения более длительное период ;подумайте о назначении фуросемида в/в, 5—10 мг болюсно. В случае двужильной олигурии адресуетесь к лабораторным данным. пошлите пробу урины для замеры плотности (если сни¬жены синхронно и густота , и диурез, это может быть следствием неспособности почек сосредоточивать и экскретировать электрод иты).пошлите пробы плазмы и урины для относительного ис¬следования осмоляльности и расчета соотношения осмо-ляльностей урины и плазмы:соотношение менее 1:1 говорит на личному почечную недостаточность;соотношение 1:1 — 2:1 говорит на преренальную причину;соотношение более чем 2:1 говорит на физиоло¬гическую основание ;прогрессивное рост азота мочевины крови икреатинина указывает на ОПН. До тех периодов пока ОПН не пропущена ,ограничьте пролог К^ за исключением эпизодов подтвер¬жденной, клинически сформулированной гипокалиемии;с осторожностью употребляйте препараты, обличать не-фротоксичными либо зависящие от почечной экскреции:панкурониум, галламин;антибиотики группы аминогликозидов;йодированные рентгеноконтрастные вещества.ОсложненияОтек легких вследствие гипергидратации. излишнее снижение преднагрузки вследствие врачевания ди-уретиками. актуальная почечная недостаточность.представляемая литератураСопгоу Р. Т.: Should one delight decreased urine output intraoperatively?Probl. Anesth. 1:214, 1987.Sweny P.: Is postoperative oliguria avoidable? Br. J. Anaesth. 67:137, 1991. Zaioga G. P., ffughes S. S.: Oliguria in patients with average renal utility .Anesthesiology. 72:598, 1990.

согретую и увлажненную вдыхаемую винегрет ;согретые жидкости для в/в инфузий;обогревающие вентиляторы;увеличение температуры духа в операционной или ОИТ;греющие одеяла.Осложнениянелегкий озноб.Озноб может увеличить потребность в кислороде до 800%.душевный выброс обязан увеличиться в ответ на воз¬росшие надобности тканей.Ишемия миокарда.Аритмии.Гипотензия вследствие резво вазодилатации в процессе согре¬вания.Замедление метаболизма медикаментов . Замедление возбуждения после анестезии.знакомить литератураLennon R. L., Hosking M. P., Conover M. A., Perkins W. J.: estimate of aobligatory -atmosphere system for warming hypothermia postoperative patients.Anesth. Analg. 70:424, 1990. Sessler D. I.: hotness monitoring, p. 1227. within Miller R. D. (ed): Anesthesia,3rd Ed. Churchill Livingstone, original York, 1990.Sessler D. 1., Rubinstein E. H., Maoyeri A.: Physiologic responses to midperianesthetic hypothermia within humans. Anesthesiology 75:594, 1991. Sladen R. N.: heat regulation inside the operating room, p. 146. into :Review track Lectures. intercontinental Anesthesia explore Society,Cleveland, 1993. Zoll R. H.: hotness monitoring, p. 264. into Ehrenwerth J., Eisenkraft J. B.(eds): Anesthesia Equipment. Mosby-time Book, St. Louis, 1993.38. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯдефиниция Злокачественной гипертермией называется неисцелимое нару¬шение метаболизма скелетной мускулатуры, инициируемое ингаляционными анестетиками или мышечными релаксантами.ЭтиологияЗГ — родовое заболевание (аутосомная доминанта с час¬тичным перекрестом).назначенные препараты могут инициировать ЗГ у восприимчи¬вых больных :сукцинилхолин;ингаляционные анестетики.У восприимчивых фигур физическая загрузка или элементарно стресс могут также инициировать ЗГ.типические случаибольные с происшествиями ЗГ в анамнезе (или в фамильном анамнезе).

па¬циента в положении с поднятыми ногами;употребляйте подмышечные валики для больного в поло¬жении на боку;порой пациент выкапывает в мертвом положении Тренде-ленбурга:разместите и проверяйте положение почерков по бокам пациента;разместите плечевые подкладки над акромиоклавикуляр-ными суставами;скрупулезно прокладывайте целое области между телом паци¬ента и опорами. Если возможно, в процессе анестезии периодически ссаживайте давление на конечности и голову.употребляйте жгуты конечностей в направление минимально необхо-димого для этого периоду :распускайте обжигают по крайней мере на 15 мин каждые 2 ч.ПроявленияДиагностика повреждения нерва в процессе операции может быть чрезвычайно непростой.утрата сенсорной или моторной функции в поясу иннервации периферическим нервом или сплетением.бесспорно затянутое возрождение после регионарного или автохтонного нервного федерации .Иногда признаки отсрочены и со порой постепенно обостря¬ются.обстоятельству с кажись признакамиНеадекватная реверсия мышечных релаксантов (см. условие 46, Задержка возрождения дыхания посланном операции}.лишнее распространение туземного анестетика посланном ре-гионарной или местной блокады.чисто действоватьразбирайте и корригируйте любые факторы, которые-нибудь могут спо¬собствовать дальнейшему повреждению нерва.проконтролируйте положение больного и прокладки вокруг во-влеченных в процесс нервов.провороньте историю недомоганию пациента и тщательно осуществите неврологическое исследование пациента.вскрывайте в истории болезни целые предрасполагающие фак¬торы:диабет;неврологические заболевания. поставите анатомическое распространение повреждения:специфичные периферические нервы (нерв);лихорадочные сплетения. проконтролируйте возможные интраоперационные факторы:пору наложения жгутов в процессе операции;поза пациента и приспособления для сохране¬ния этого положения;присутствие интраоперационной гипотензии. элиминируйте из приложения и осматривайте любое оборудо¬вание, гадательное имевшее связь к повреж¬дению:жгуты;устройства для поддержания положения паци¬ента;

умножьте количество заводимой жидкости;вколите салуретики в/в (скажем , фуросемид, 5— 20 мг).Для решения проблемы о целесообразности экстренного ге-модиализа либо перитонеального диализа учредите кон¬сультацию нефролога или терапевта. свободная гиперкалиемия (величину К^ меньше 6,0 мэкв/л):вколите энтеральный сорбент орально или ректально.ОсложненияОсложнения терапии:гиперосмолярность;гипогликемия;гипокалиемия;вопросы , связанные с диализом (сосудистый доступ, при¬менение гепарина).Осложнения гиперкалиемии:аритмии;фибрилляция желудочков.представляемая литератураLevinsky N.G.: Fluids and electrolytes, p. 268. inside : Wilson J. D., Braunwald E.,Isselbacher K. J. et al. (eds): Harrison s Princi pies of Internal tablets .12th Ed. McGraw-knoll , New York, 1991. Tet^laffJ. E., O Hara J. F., Walsh M. Т.: Potassium and anaesthesia. Can. J.Anaesth. 40:227, 1993. Vaughan R. S.: Potassium in perioperative period. Br. J. Anaesth. 67:194, 1991.34. ГИПОГЛИКЕМИЯдефиницию Гипогликемией называется снижение величины глюкозы крови ниже 70 мг/100 мл.ЭтиологияНедостаточная продукция глюкозы.излишняя утилизация глюкозы.нежизненность утилизации внутриклеточной глюкозы.характерные случаибольные с неадекватным поступлением глюкозы:хроническое голодание;голодание перед операцией;прекращение гипералиментации. больные с метаболическими заболеваниями:гормональная недостаточность;недостаточность ферментов, участников цикла утилизации глюкозы;завоеванные заболевания печени. больные , принимающие препараты, какие меняют метабо¬лизм глюкозы:оральные гипогликемические препараты;

трансформации положения больного :перемещение операционного стола сравнительно наркоз¬ного аппарата;перебрасывание пациента с одной койке (или кормежки ) на вторую .Манипуляции с головой и шеей. Манипуляции со рукавами наркозного дыхательного контура илихирургическим бельем. неси попытках переменить положение ЭТТ. тащи введении назогастрального зонда.ПрофилактикаПо возможности употребляйте ЭТТ фрукта Rae.скрупулезно фиксируйте ЭТТ после интубации. возделайте кожу бензоиновым раствором. скрупулезно фиксируйте ЭТТ к шкурке пластырем. отметьте маркировку ЭТТ около зубов или десен.чурайтесь фиксации ЭТТ к операционному столу.уверьтесь в строгости фиксации ЭТТ перед тем, чисто пациен¬та накрывают операционным бельем.тащи изменении позы пациента закрепляйте ЭТТ почерком и скрупулезно наблюдайте за ней в процесс целой манипуляции.Во избежание тракции ЭТТ выключите ЭТТ от наркозного ды¬хательного очертания при передвижении больного:уверьтесь , что по окончании манипуляции ЭТТ присое¬динена опять и респиратор включен.содержите ЭТТ почерком в процессе таких манипуляций, чисто фиб-робронхоскопия или прямая ларингоскопия.Если пациент сыскивает в позе на боку или субъектом вниз, будьте готовы к возникновению нужде реинтубации тащи повороте его на горб .Проявлениябесспорная и большая негерметичность наркозного дыхательно¬го абриса :спавшиеся бурдюки либо дыхательный мешок респиратора;утечка может развивать постепенно, так как экстубация может быть неполной;может усилиться дух ингаляционного анестетика;возможно быть слышен звук истекающей газовой окрошке ;для достижения герметичности может потребоваться из¬быточный объем воздуха в манжете ЭТТ. спустя пищеводный или прекордиальный стетоскоп не слышны никакие дыхательные шумы.убавленное либо нулевое ПДВ.убавленный либо нулевой экспираторный газоток, из¬меряемый спирометром в наркозном дыхательном кон¬туре. небольшая либо нулевая концентрация выдыхаемогоСО,. ЭТТ может иметься видна вне трахеи.У самостоятельно веющего пациента:хода дькательного мешка минимальны либо отсутст¬вуют. неси положении ЭТТ в горлу или пищеводе может встречаться растяжение желудка. запоздалые признаки гиповентиляции:гипоксемия;

очень животрепещуще .Гипотензия.Шок.дурнота и рвота.условия с будто признакамиСептический шок.Гипотензия вследствие вторых причин (см. обстоятельство 7, Гипотен-зия}.Как влиять Если гипотензия или добросердечно -сосудистая недостаточность разви¬лись у пациента с риском адреналовой недостаточности,скоро увеличивайте ОЦЖ (кристаллоиды и коллоиды);вколите гидрокортизон в/в, 100 мг болюсно, воспроизводя каж¬дые 6 ч;гемодинамическая поддержка вазопрессорами или инотро-пами;неси возможности — обнаружение и коррекция изначальныхрезонов адреналовой недостаточности.проконтролируйте , нет ли других, более вероятных резонов гипотензии и шока:гиповолемия;передозировка анестетиков или других медикаментов;первичное поражение душевно -сосудистой системы;значительное внутригрудное прессинг .Осложненияостановка сердца. Осложнения в плоде стероидной терапии.представляемая литератураGraf G., Rosenbaum S.: Anesthesia and the endocrine coordination , p. 1237. during Barash P., Cullen B. F., Stoelting R. K. (eds): quantifiable Anesthesia, 2ndEd.J.B.Lippincott, novel York, 1992. Hertzberg L. В., Shit/chap M. S.: delicate adrenal lack in a patient withappendicitis during anesthesia. Anesthesiology. 62:517, 1985. Williams G. H., Diuhy R. G.: Diseases of the adrenal cortex, p. 1713. into Wilson J. D., Braunwald E., Isselbacher K. J. et al. (eds): Harrison svalues of interior Medicine, 12th Ed. McGraw-knoll , New York, 1991.32. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ дефиниция Диабетическим кетоацидозом (ДКА) называется метаболи¬ческий ацидоз, объединенный с большим уровнем кетокислот (аце-тоацетата и бета-гидроксибутирата) в крови и моче болезненного диабетом.Этиологиябезотносительная или сравнительная недостаточность инсулина, требующая мобилизацию и окисление сальных

Во время общественной анестезии диагностировать пневмоторакс трудно.У бодрствующего больного :кашель, тахипноэ, нарушение дыхания;гипоксемия, синюха ;тахикардия;боль в грудной клетке. У анестезированного больного :гипоксемия;гиперкапния;умножение ПДВ и снижение послушности легких;гипотензия, тахикардия. Асимметрия дыхательных гулов , звонкий перкуторный звук надпоясом пневмоторакса. Подкожная эмфизема ротоглотки, фигуры или шеи (особому вопора челюстно-лицевых операций). неправильность трахеи от средней очертанию . Вены шеи могут глядеться набухшими.возможно быть различимо выпячивание жен диафрагмы тащи аб-доминальных операциях. присущая рентгенологическая вид :исчезновение легочного рисунка, лицезреть край коллаби-рованного легкого;освобождение средостения в сторону от пневмоторакса.условия с кажись признакамиОбструкция ЭТТ (см. обстановку 5, Высокое пиковое давление вдо¬ха).Эндобронхиальная интубация (см. обстоятельство 25, Эндобронхиаль-ная интубация}.Бронхоспазм (см. обстановку 24, Бронхоспазм).Аспирация желудочного содержимого (см. условие 23, Аспира¬ция желудочного содержимого).Залипание клапана выдоха или предохранительного в позе «закрыто» (см. условие 48, Закрытие дыхательного контура залипшим клапаном выдоха, и Ситуацию 58, Неисправность предохранительного клапана).Отек легких (см. условие 17, Отек свободных }.Как действоватьотключите подачу N^O, умножьте FiO^ до 100 %. удостоверьтесь в строгости диагноза:аускультируйте обе благоверной грудной конуры , так будто пневмоторакс может быть двухсторонним ;по потенциалу проперкутируйте грудную клетку;оболваньте осмотр для выявления анормальности трахеи;пропустите эндобронхиальную интубацию, обструкциюЭТТ, закрытие контура залипшим клапаном. осведомляйте хирурга.Если имеет должность тяжелая гипотензия без вторых видимых резонов , проводите врачевание , исходя из возможности присутствия напряженного пневмоторакса (что может угодить жизнеспасающим). Поддерживайте

возможности присутствия напряженного пневмоторакса (что может угодить жизнеспасающим). Поддерживайте кровообращение:умножайте объем циркулирующей жидкости;употребляйте вазопрессоры и инотропные препараты. из-за снижения венозного возврата под вли¬янием напружиненного пневмоторакса средства могут не достигать сердца.Введите в плевральную полость в/в катетер высокого диа¬метра на сторонке снижения дыхательных шумов или звонкой перкуссии:заводите его по верхнему кромке ребра во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка;можно вводить катетер во другой межреберье по сред-неключичной контуре или в четвертое межреберье по среднеподмышечной линии. неси дренировании напруженного пневмоторакса может быть слышен свист. посланце дренирования может наступить совершенствование ге-модинамических показателей.вытаскивание воздуха спустя катетер маленького диаметра может быть здоровым диагностически, да не позволит на¬пряженный пневмоторакс целиком . После прологи в/в катетера вечно следует устано-вить плевральный дренаж автономно от того, подходит ли дух из дренажа или нет .Проанализируйте возможность двустороннего пневмото¬ракса.Если после дренирования плевральной полости обнаружено плев-робронхиальное соустье:умножьте подачу бодрого газа в дыхательный очертание ; увеличьте недолгую вентиляцию до уровня, обеспечива¬ющего нормокарбию;заподозрите о предисловии двухпросветной ЭТТ для раздель¬ной ИВЛ;заподозрите о целесообразности применения струйной вы-сокочастотной проветриванию при присутствии возможности.ОсложненияГипоксия.Гипотензия.Аритмии.остановка сердца.Венозная или артериальная газовая эмболия.знакомить литератураDenlingerJ. К.: Pneumothorax, р. 173. within : Orkin F. К., Cooperman L. H.(eds): Complications in Anesthesia. JB Lippincott, Philadelphia, 1983. Kneeshaw J. D.: strain pneumothorax— incorrect tiibe? Br. J. Anaesth. 64:222,1991.Laishley R. S., Aps C.: apprehension pneumothoi-ax with pulse oximetry Br JAnaesth. 66:250, 1991. Samuel J., Schwart^ S.: stress pneumothorax during dental anesthesiaAnesth. Analg. 67:1187, 1988.

мышечная слабость;двоение в мигалках ;головокружение;дурнота ;диарея.две.Почечная недостаточность из-за миоглобинурии.Взаимодействие между дантроленом и вторыми препаратами (осо-бенно блокаторами кальциевых каналов, какие-нибудь при одно-временном направлении могут продуцировать гипотензию и гиперкалиемию).представляемая литератураGronert G. A., Schulman S. R., Mott J.: nasty hyperthermia, p. 935. within Mi-llerR.D. (eds): Anesthesia, 3rd Ed. Churchill Livingstone, novel York, 1990. Kaplan R. F.: evil hyperthermia, p. 226. inside : Annual reminder CourseLectures, American Society of Anesthesiologists, Park Ridge, IL, 1992.39. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ дефиницию Метаболическим ацидозом называется неестественно высокий величина кислотности циркулирующей крови, определяющий величину рН крови небольшое 7,35 и сосредоточение НСО^- менее 21 мэкв/л.Этиологияувеличение уровня метаболических кислот в крови (умноженная задержка анионов):приостановка анионов = [Na^-^Cl-l+lHCO^-]);норма 9—13.противоестественно высокий величина бикарбоната крови (нормальная задержка анионов).типические случаиНеадекватная перфузия периферических тканей с развитием лак-татацидоза:поднятая продукция снежной кислоты вследствие ише¬мии или гипоксии материалов , сопровождающаяся снижени¬ем утилизации молочной кислоты печенью; шок или невозмутимая гипотензия (см. обстановку 7, Гипотен-зия):гиповолемическая;кардиогенная;септическая.трудная гипоксемия (см. обстоятельство 8, Гипоксемия). остановка сердца (см. условие 2, Остановка сердца}. отстранение артериального жгута или зажима (временно аци¬доз). Повышение продукции метаболических кислот:диабетический кетоацидоз (см. обстоятельство 32, Диабетичес¬кий кетоацидоз), преамбула :

излишний эффект минералокортикоидов или глюкокор-тикоидов;недуга тубулярного аппарата почек;магниевое истощение.Сдвиги на клеточном уровне:метаболический или респираторный алкалоз;воздействие инсулина;гипокалиемический периодический паралич;гиперальдостеронизм;бета^-адренергические агонисты или альфа-адренергичес-кие противники облегчают вход К^ в клетку.типические случаиактуальная гипокалиемия доставляет значительную тяжесть для больного ; хроническая гипокалиемия менее важнейшей .Пациенты с диареей, рвотой или подготавливаемые к операциямна толстом кишечнике. больные , получающие диуретики. посланце кардиологических операций. посланце коррекции гиперкалиемии. Гипервентиляция.Профилактикакомпенсирование потерь К/^у пациентов, зашибающих калийистощаю-щие диуретики.В/в возмещение жидкости и электролитов у больных в процес¬се сборы слабительными к операциям на толстом кишеч¬нике.Мониторирование и тащи необходимости компенсацию плазменно¬го калия во время и после АИК. чурайтесь ситуаций, грубо снижающих величину калия:гипервентиляции;метаболического алкалоза;бета^-адренергической стимуляции.ПроявленияКалий плазмы небольшой 3,0 мэкв/л. Кардиальные:видоизменения на ЭКГ:рядового не укрепляют до понижения концентрации калия ниже 3,5 мэкв/л;затушевывание или инверсия зубца Г;рост амплитуды зубца U;уныние сегмента ST; тахикардия, ПСЖ;на фоне токсического действия препаратов дигита¬лиса направление гипокалиемии может значительно ухуд¬шиться. АВ аритмии.нарушения сердечной проводимости. остановка сердца. Нейромышечные:поднятая чувствительность к действию мышечных релаксантов;

ОсложненияГиперосмоляльность вследствие приложения гипертонических ра-створов.Отек мозга.Миелинолиз центральных отделов моста разума или диффузная демиелинизация мозга вследствие слишком быстрого восста¬новления плазменного Naзнакомить литератураjaws R /-Anesthesia and the renal and genitourinary systems, p. 1791. inside Miller R. D. (ed): Anesthesia, 3rd Ed. Churchill Livingstone, fresh York,1990Rose В D • Hypoosmolal states — hyponatremia, p. 601. during Clinical makeup of acidic -pedestal and Electrolyte Disorders, 3rd Ed. McGraw-prominence , New York, 1989. Swales J. D.: administration of hyponatremia. Br. J. Anaesth. 67:146, 1991. 37. ГИПОТЕРМИЯдефиницию Гипотермией называется снижение температурь! поверхности тела в процессе операции ниже 35°С.Этиологияпрошлая гипотермия.Наркозное угнетение метаболической теплопродукции.умноженная теплопотеря:стезей излучения;дорогой конвекции;артельного .Типичные эпизоды Холод в операционной. большая часть праха пациента выявлена . Использование растворов комнатной жара или охлажден¬ных:растворов для возделывания кожи;орошающих жидкостей;растворов для в/в инфузии или крови. проветривание легких спустя ЭТТ нечутким сухим газом. тащи открытой грудной или брюшной полостивысокие потери с испарением (необычный случай кон¬тактных утрат ). Во пору педиатрических операций (значительное соотношение междуповерхностью тела и массой останки ). Прямой контакт тела больного с поверхностью операционногокормежки .Длительные операции. Операции по предлогу травм. посланном частичного или близкого к полному утопления.

транстрахеальная струйная проветривание ;крикотиреотомия или трахеостомия;застопорите операцию и будите больного .ОсложненияАспирация желудочного содержимого. Интубация пищевода. пачкание операционной ранения .Отсоединение или случайное дерганье мониторных про¬водов и датчиков в процессе модифицирования положениябольного . Гипоксемия. остановка сердца. вершина 6Метаболические обстановки 31. АДДИСОНИЧЕСКИЙ КРИЗдефиниция Аддисоническим кризом называется безотносительная или относи-тельная недостаточность адренокортикотропных гормонов, веду¬щая к гемодинамическим или другим нарушениям .ЭтиологияПервичная адреналовая недостаточность.повторная адреналовая недостаточность.Недостаточность гормонального синтеза:этомидат угнетает синтез адренокортикостероидов, да нет предоставленных о его способности инициировать аддисонический криз.типические случаибольные с первичной или повторной адреналовой недостаточ¬ностью.грубое прекращение врачевания стероидами.больные , в недавнем прошлом зарабатывавшие стероиды, подверг-шиеся высокий операции или с заразными осложнени¬ями послеоперационного поры .Профилактиканаправление кортикостероидов в предоперационном времени всем больным , получавшим в течение лета до операции стероиды в угнетающих кору надпочечников дозах (более 5 мг/день пред-низона или эквипотенциальные дозы других стероидов);гидрокортизон в/в, 100 мг перед индукцией в анестезию, с последующим направлением 200—300 мг/день дробно.вскрытие пациентов с первичной или вторичной адреналовой недостаточностью.значительная степень настороженности в касательстве вероятности ад¬реналовой недостаточности у больных с нешуточными систем¬ными заболеваниями, плотно требующими использования сте¬роидов.Проявленияпредоставленное состояние может проявиться поздно, только в пос¬леоперационном времени , и раскрутиться очень животрепещуще .

устройства для поддержания положения паци¬ента;операционный стол. оповещайте о вопросе хирурга. зашибите консультацию невролога. Обсудите ситуацию с пациентом как можно недальнего .Повреждения периферических нервов могут быть раскоканы на трояки категории:нейропраксия — преходящее повреждение, плотно вызванное сдавлением. неси нем отсутствует аксональной вырождения и только легкая демиелинизация в посте травмы. проворно и пол¬ное реставрацию может настать и без специфичес¬кого врачевания ;аксонотмезис — деструктивное поражение аксона, да без втягивания поддерживающего матрикса. ссудить более тяже¬лое разгром , чем нейропраксия, с дегенерацией и де-миелинацией аксона и его миелиновой оболочки дис-тальнее повреждения. располагает место также проксимальная вырождение , причем регенерация начинается спустя 3 нед;нейропшезис — тяжкое раздавливающее повреждение с авульсией или взрывом нерва. без хирургического вме¬шательства предсказание неблагоприятный. Для выбора такти¬ки советуйтесь с неврологом или нейрохирургом.Осложнениявыносливая потеря функция дистально размещенной мускулатуры. крепкие изменения впечатлительности . Контрактуры.представляемая литератураBritt В. A., happiness N., Mackay M. В.: Positioning trauma, p. 646. inside OrkinF.K…CoopermanL.H.(eds): Complications in Anesthesiology.JB Lippincott,Philadelphia, 1983. Kroll D. A., Caplan D. A., Posner K. et al.: bravery injury coupled withanesthesia. Anesthesiology. 73:202, 1990. Mahia M.: anxious system, p. 386. into Gravenstein N (ed): physical ofComplications During Anesthesia. J В Lippincott, Philadelphia, 1991. Nicholson M. J., McAlpine F. S.: Neural injuries related with surgicalpositions and operations, p. 193. inside Martin J. T. (ed): Positioning inAnesthesia and Surgery. WB Saunders, Philadelphia, 1978. OliverS. В., Cucchiara R. F., Warner M. A., Muir J. J.: bewildering focalneurologic deficit on emergence beginning anesthesia: a report of three suitcases .Anesthesiology. 67:823, 1987. Roy R. С., Stafford M. A., Charlton J. E.: bravery injury with musculoskeletalcomplaints after cardiac surgery: authority of inner mammary arterycategorization and absent arm situation . Anest Analg. 67:277, 1988. 45- ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ трансформации СОЗНАНИЯдефиницию Послеоперационными видоизменениями сознания называется неспособность в должное пору восстановить отправной уровень разума или адекватную реакцию на окружающее посланце общей анестезии.

предприимчиво перехо-дите креинтубации трахеи;если интубация трахеи затруднена, принимайтесь транстрахе-альную струйную вентиляцию и(или) крикотиреото-мию.неси возникновении характерных ситуаций посланце операций в области шеи:немедленно вызывайте хирурга;выдерните все повязки и тампоны из ранения ;если приметна гематома, скиньте швы с раны. Для восстановления гомеостаза и вторичного закры¬тия раны может потребоваться хирургическое вме¬шательство.тащи отсутствии неотложного улучшения состояния верхних дыхательных путей реинтубируйте тра¬хею.Интубация может быть трудной вследствие отечно¬сти гортани и дыхательных путей. Если состояние больного стабильно, реинтубациюисполняйте в первейших условиях операционной. посланце операции на верхних дыхательных путях:безотлагательно вызывайте хирурга;впрысните стероиды:дексаметазон в/в, 8—20 мг;заподозрите об ингаляции адреналина:зародите специалиста по респираторной терапии. заподозрите , не остались ли в области операции салфетки, тампоны или вторые инородные прахи . Приготовьтесь к прямому осмотру дыхатель¬ных путей и(или) реинтубации.ОсложненияГипоксемия.фантастичность реинтубации.Травма дыхательных дорог вследствие тяжелой интубации.Аспирация желудочного содержимого.Отек легких вследствие избыточного негативного внутригруд-ного нажимы .Загрязнение хирургической раны, анатомированной для понижения дав¬ления.Остановка сердца.30. НЕЗАПЛАНИРОВАННАЯ ЭКСТУБАЦИЯ дефиниция Незапланированной экстубацией называется произвольное незапла-нированное изменение позы ЭТТ или удаление ее из трахеи.Этиологияавтоматическая тракция ЭТТ. Неадекватно закрепленная ЭТТ.типические случаитрансформации положения больного :